UNIVERSITAS KATOLIK
WIDYA MANDALA MADIUN
PANITIA PENERIMAAN & UJIAN SELEKSI CALON MAHASISWA BARU (PUSCM)
Jl. Manggis 15-17 Madiun. Jawa Timur 63131 Telp.(0351)453328, 465970, Fax.(0351)435167
Web : www.widyamandala.ac.id Kontak Email Panitia : puscm@widyamandala.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN

LOGO KOTA MAGELANG UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA MADIUN
PANITIA PENERIMAAN & UJIAN SELEKSI
CALON MAHASISWA BARU (PUSCM)

Jl. Manggis 15-17 Madiun. Jawa Timur 63131 Telp (0351) 453328, 465970, Fax (0351) 435167

NO. PENDAFTARAN [hanya a-z, A-Z, 0-9]:

PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
TAHUN PELAJARAN PMB 2018

A. IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU
1. Nama Lengkap
2. Tempat / Tanggal Lahir / Kelamin / dd-mm-yyyy Kalender /
3. Umur hingga saat ini
4. Agama
5. Alamat Calon Mahasiswa
 
6. Nomor Telp. / HP
B. PENDIDIKAN TERTINGGI SEBELUMNYA
7. Asal Sekolah  
   7.1 SMA / SMK / UNIVERSITAS
   7.2 Alamat
 
   7.3 Kabupaten/Kodya, Kota, Propinsi, Negara
8. Jurusan Studi (jika ada)
9. Tahun Lulus
C. IDENTITAS ORANG TUA CALON MAHASISWA BARU
10. Nama Ibu
11. Tanggal Lahir Ibu Kalender
12. Alamat [Copy]
 
13. Nomor Telp. / HP
14. Pekerjaan Orang Tua
D. WALI CALON MAHASISWA (JIKA ADA)
15. Nama Wali
16. Alamat
 
17. Nomor Telp. / HP
E. PROGRAM STUDI
18. Berilah Tanda Pada Program Studi Pilihan
NO PROGRAM STUDI PILIHAN
III
1 BIMBINGAN DAN KONSELING
2 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
3 PENDIDIKAN MATEMATIKA
4 SASTRA INGGRIS
5 BIOLOGI
6 TEKNIK INDUSTRI
7 MANAJEMEN
8 AKUNTANSI
9 PSIKOLOGI
10 FARMASI
F. PEROLEHAN INFORMASI TENTANG WIMA
19. Berilah Tanda Pada Beberapa Pilihan Informasi Yang Sesuai
Surat Kabar / Koran Radio Internet Sekolah
Iklan / Brosur Orang Tua / Saudara Teman Expo / Pameran